چالش‌های درمان در سال 1402

یکی از بخش‌های مهم در لایحه بودجه کشور، بخش نظام سلامت است. در این رابطه مرکز پژوهش‌های مجلس در گزارشی به اعتبارات حوزه درمان پرداخته است.
مقایسه لوایح بودجه سال 1402 و 1401 نشان می‌دهد که در لایحه بودجه امسال در مجموع 155 هزار میلیارد تومان اعتبار برای ردیف‌های حاوی عنوان درمان ذیل ردیف‌های وزارت بهداشت و دستگاه‌‎های وابسته پیش‌بینی شده است که این رقم نسبت به قانون بودجه سال 1401 رشد 52 درصدی را نشان می‌دهد.
بخش زیادی از این اعتبارات در لایحه بودجه سال 1402 مربوط به برنامه ارائه خدمات درمانی با رقم 108 هزار و 300 میلیارد تومان معادل 70 درصد بودجه است.

اعتبارات ردیف‌های درمانی
در لایحه سال ۱۴۰۲ درمجموع 189 هزار و 634 میلیارد و 500 میلیون تومان اعتبار برای امور سلامت پیش‌بینی شده که نسبت به قانون بودجه سال ۱۴۰۱، حدود 51 درصد رشد را نشان می‌دهد. از این میزان، بیشترین سهم مربوط به فصل درمان با 78.9درصد و سپس فصل بهداشت با 20.8 درصد است، سهم تحقیق و توسعه نیز 0.25 درصد است. 

مقایسه اعتبارات حوزه درمان در قانون بودجه 1401 و لایحه بودجه 1402
مجموع اعتبارات برنامه‌های حاوی عنوان درمانی وزارت بهداشت و زیرمجموعه، در لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ نسبت به قانون بودجه ۱۴۰۱ با 52 درصد افزایش از 101 هزار و 953 میلیارد و 700 میلیون تومان در قانون بودجه سال ۱۴۰۱ به 155 هزار و 4 میلیارد و 900 میلیون تومان در لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ افزایش یافته است.
همچنین در لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ بیشترین اعتبار حوزه درمانی مربوط به برنامه ارائه خدمات درمانی با 108 هزار و 326 میلیارد و 300 میلیون تومان و سپس برنامه سیاستگذاری، راهبری و توسعه خدمات بیمه درمان با 29 هزار و 686 میلیارد تومان اعتبار است. 
بیشترین افزایش اعتبار در لایحه بودجه ۱۴۰۲ نسبت به قانون بودجه سال ۱۴۰۱ نیز مربوط به برنامه ارتقا و بهبود کیفیت خدمات درمانی با ۴۴۳ درصد رشد است. اعتبارات برنامه راهبری و اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت ذیل وزارت بهداشت و سازمان‌های وابسته در لایحه بودجه ۱۴۰۲ نسبت به قانون سال قبل، 25 درصد کاهش یافته است.

چالش‌های حوزه سلامت
با وجود اینکه سهم زیادی از اعتبارات وزارت بهداشت و امور سلامت به حوزه درمان می‌رسد، ولی این حوزه با مسائلی مواجه است که به نظر می‌رسد در بودجه‌های سنواتی به اندازه کافی مورد توجه قرار نمی‌گیرند.
1- فرسودگی بیمارستان‌ها: فرسودگی ساختمان و تجهیزات بیمارستان‌های کشور از مشکلات مهم بیمارستان‌های دولتی محسوب می‌شود. تعداد 370 بیمارستان این وزارتخانه بالای 25 سال قدمت دارند که از لحاظ ایمنی بیمار و ساختمان از جمله سرویس بهداشتی، تأسیسات، آسانسورها، تابلوهای برق، برق اضطراری، استریلیزاسیون مرکزی و غیره فرسوده هستند و نیاز به ایمن‌سازی دارند. 
براساس اعلام وزارت بهداشت برای بازسازی هر بیمارستان به طور متوسط ۵۰ میلیارد تومان مورد نیاز است؛ بنابراین با توجه به آمار تعداد بیمارستان‌های فرسوده کشور، درمجموع 18 هزار و 500 میلیارد تومان بودجه برای ایمنی بیمارستان‌های فرسوده مورد نیاز است.
2- تراز منفی بیمارستان‌های تک‌تخصصی روانپزشکی، سوختگی، توانبخشی و زیر ۱۰۰ تخت: اکنون تعداد 35 بیمارستان تک تخصصی و 257 بیمارستان کمتر از 100 تخت در کشور وجود دارد. با توجه به اینکه معمولا درآمد این بیمارستان‌ها جوابگوی هزینه‌های آنها نیست، از طرفی هدف این بیمارستان‌ها معمولا درآمدزایی نبوده بلکه خدمت رسانی به مردم است؛ بنابراین پشتیبانی از این مراکز در راستای ادامه فعالیت و خدمت‌رسانی به جامعه الزامی است. با توجه به اینکه این بیمارستان‌ها کم درآمد هستند نگهداشت نیروی انسانی در این مراکز نیز با مشکلاتی مواجه است.
3- وضعیت نامطلوب خدمات دندانپزشکی در بخش دولتی: امروزه بسیاری از افراد در کشور با مشکلات دهان و دندان روبه‌رو هستند، به طوری که برآورد شده شاخص DMFT که بیانگر مجموع دندان‌های فاسد، از دست داده شده و ترمیم‌شده از مجموع دندان‌هاست، در افراد بالغ ایرانی حدود 13 است. خدمات دندانپزشکی گرانقیمت بوده و این مسئله در کنار فقدان پوشش بیمه‌ای کافی عاملی جهت عدم استفاده از خدمات دندانپزشکی است.
براساس پیمایش هزینه و درآمد خانوار در سال 1399 خدمات دندانپزشکی 16.73 درصد از پرداخت جیب را شامل می‌شود و در کنار دارو و خدمات بستری جز تعیین‌کنندگان اصلی پرداخت از جیب خانوارها محسوب می‌شوند. 
4- پایدار نبودن منابع اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از محل هدفمندی یارانه‌ها: مطابق ماده 46 قانون الحاق (2) مقرر شد برای تحقق عدالت در سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت، ۱۰ درصد از خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها، علاوه بر اعتبارات سلامت به حساب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واریز شود. در همین راستا سال‌های قبل، از همین محل، اعتباراتی ذیل تبصره 14 قوانین بودجه سنواتی برای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نظر گرفته می‌شد که رقم مصوب آن برای قانون بودجه سال ۱۴۰۱، برابر با 4 هزار و 900 میلیارد تومان است.
براساس اطلاعات ارائه شده توسط وزارت بهداشت، تا پایان آبان سال 1401 از مجموع این اعتبارات، صرفاً 17 درصد به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اختصاص یافته است و درضمن در لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ اعتباری از این محل در نظر گرفته نشده است.
اعتبار مذکور صرف ارائه خدماتی چون کاهش فرانشیز، حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، زایمان طبیعی و اورژانس هوایی می‌شود و ناپایدار ی این منابع می‌تواند در تداوم این خدمات اختلال ایجاد کند.
 5- هزینه‌های حوادث و بلایای طبیعی و غیرمترقبه: هرساله با توجه به وقوع حوادث غیرمترقبه و بلایای طبیعی مانند سیل و زلزله وغیره بیماران حادثه‌دیده جهت درمان به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند. طبیعتاً درمان بیماران و حادثه‌دیدگان مرتبط با بلایای طبیعی و حوادث غیرمترقبه هزینه‌های زیادی را به نظام سلامت تحمیل می‌کند ولی اعتباراتی که برای تحت پوشش قرار دادن این هزینه‌ها در نظر گرفته می‌شود کافی نیست. 
طبق بند الف تبصره 13 لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ (احکام حوادث غیرمتفرقه)، اجازه داده شد از محل منابع تنخواه‌گردان موضوع بند م ماده 28، قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت تا مبلغ 167 هزار میلیارد تومان به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب اعتبارات هزینه‌ای و تملک دارایی‌های سرمایه‌ای جهت هزینه در موارد مندرج در بند «م» ماده 28 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت پرداخت شود که این اعتبار نسبت به قانون بودجه سال ۱۴۰۱ تغییری نکرده است.
6- کمبود تخت توانبخشی: طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی، 15 درصد از جمعیت هر کشور را افراد دارای ناتوانی خفیف، متوسط و شدید تشکیل می‌دهند. در کشور ایران، با توجه به برآوردهای صورت گرفته، تقریباً 8 میلیون نفر دارای ناتوانی (خفیف، متوسط، شدید) هستند که بخش عمده‌ای از این افراد به خدمات توانبخشی نیاز دارند.
این در حالی است که نظام سلامت در حوزه توانبخشی با چالش‌هایی مواجه است. براساس اطلاعات برنامه کشوری توانبخشی پزشکی، به دلایلی ازجمله رشد جمعیت سالمند، تغییر الگوی بیماری‌ها از واگیر به غیرواگیر، سوانح و تصادف جاده‌ای، حوادث و بلایای طبیعی و وجود جانبازان جنگ تحمیلی، نیاز زیادی به خدمات توانبخشی در کشور وجود دارد.
گروه‌های هدف نیازمند خدمات توانبخشی شامل تمام افراد دارای ناتوانی با اولویت بیماران سکته مغزی، ام اس، ضایعات نخاعی، بیماری‌های مزمن قلبی-ریوی، اختلالات تکاملی، قطع عضو، تروما، بیماری‌های پیشرونده مانند آلزایمر و پارکینسون، بیماری‌های اسکلتی- عضلانی پیچیده و اختلالات پیشرفته روماتولوژیک هستند. 
اکنون سرانه تخت توانبخشی در کشور 0.17 به ازای صد هزار نفر جمعیت است که در مقایسه با تعداد تخت پیشنهادی برای خدمات توانبخشی (6 تخت به ازای ۱۰۰ هزار نفر)، کمبود تخت توانبخشی را نشان می‌دهد. 
این آمار در تهران 1.05 به ازای هر صد هزار نفر است که حکایت از وجود نابرابری در توزیع تخت توانبخشی در کشور دارد. 
بنا بر گزارش مسئولان وزارت بهداشت برای رسیدن به حداقل استانداردهای تخت‌های بستری توانبخشی در کشور، نیاز به ایجاد و بهره‌برداری 55۰ تخت بستری توانبخشی تا سال ۱۴۰۴ و ۱۲۰۰ تخت تا سال 1408 است که هزینه راه‌اندازی هر تخت بستری توانبخشی ۲ میلیارد تومان است.
اکنون ۱۴۰ مرکز جامع توانبخشی در کل کشور وجود دارد که از این تعداد 97 مرکز خصوصی است. همچنین 3335 مؤسسه فیزیوتراپی در بخش خصوصی و 76 مؤسسه فیزیوتراپی در بخش عمومی غیردولتی در کشور فعال است.
7- بار مالی ناشی از درمان اتباع خارجی: بر اساس گزارش مسئولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 5 درصد از خدمات بهداشتی درمانی مراکز دولتی، به اتباع خارجی ارائه می‌شود. در سال 1398 تعداد 488 هزار و 962 بیمار جهت دریافت خدمات درمانی به مراکز درمانی دولتی مراجعه کرده‌اند که این تعداد در 6 ماه نخست سال ۱۴۰۱ به 731 هزار و 455 بیمار افزایش یافته است، هزینه‌های مربوطه نیز از 519 میلیارد تومان به 785 میلیارد و 400 میلیون تومان افزایش یافته است. 
در سال‌های اخیر، بیش از 7۰ درصد اتباع دریافت کننده خدمات درمانی از مراکز دولتی فاقد بیمه بوده‌اند و این میزان در نیمه نخست سال ۱۴۰۱ به حدود 80 درصد افزایش یافته است.
بر اساس بند «ل» تبصره 17 لایحه بودجه 1402، اتباع خارجی نیازمند به دریافت خدمات درمانی باید از طریق یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه، خدمات بیمه‌ای دریافت کنند. در این راستا، شورای عالی بیمه با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظفند ظرف مدت یک ماه از ابلاغ این قانون دستورالعمل صدور بیمه درمانی پایه برای اتباع خارجی را تدوین کنند که ذیل اعتبارات وزارت بهداشت، ۱۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای این کار پیش‌بینی شده، این در حالی است که بنابه اعلام مسئولان وزارت بهداشت در 6 ماهه نخست سال ۱۴۰۱، اتباع مبلغ 785 میلیارد تومان هزینه خدمات بهداشتی درمانی داشته‌اند.
8- اعتبارات برنامه راهبری و اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت: بررسی اعتبارات برنامه راهبری و اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت ذیل اعتبارات وزات بهداشت و سازمان بیمه سلامت بیانگر آن است که در لایحه بودجه ۱۴۰۲ نسبت به قانون بودجه سال ۱۴۰۱، اعتبارات برنامه راهبری و اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در ستاد وزارت بهداشت حذف، ولی اعتبارات این برنامه ذیل سازمان بیمه سلامت 18.6 درصد افزایش یافته است، در مجموع اعتبارات این برنامه در لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ با 25 درصد کاهش از 2359 تومان به 1770 تومان کاهش یافته است.
همچنین در قانون بودجه ۱۴۰۱ از منابع هدفمندی یارانه‌ها مبلغ  750 میلیارد تومان اعتبار برای تأسیس و تجهیز مراکز درمان ناباروری در نظر گرفته شده بود، اما در لایحه ۱۴۰۲، 150 میلیارد تومان تحت عنوان برنامه ایجاد و تجهیز مراکز درمان سرطان و ناباروری در نظر گرفته شده که نسبت به قانون بودجه سال ۱۴۰۱ ، 80 درصد کاهش را نشان می‌دهد. البته در نظر گرفتن صرفاً 150 میلیارد تومان تحت ردیفی مشترک با حوزه سرطان ضمن اینکه باعث شده سهم حوزه ناباروری مشخص نباشد، حتی اگر همه این رقم برای حوزه ناباروری اختصاص یابد، از برآورد وزارت بهداشت در این خصوص (92700 تومان) بسیار کمتر است.
گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس نشان می‌دهد با وجود افزایش سهم درمان در بودجه وزارت بهداشت، این بخش با چالش‌های بسیاری روبروست که هزینه‌های آنها بسیار بالاتر از بودجه وزارت بهداشت برای سال 1402 است.